一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须           ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：       小时内 。                                    。

②、抢救记录：抢救结束后         小时内。

③、首次病程记录：       小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求     小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：      小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：        内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后       小时内归入病历。

⑧、病案首页：           小时内完成。

3、 手术记录应当由      书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有       签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史       、预防接种史、           、输血史、食物或           等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、           、           、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：         ，        ，         ，        ，        ，      。

二、选择题

1、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（    ）

A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师

2、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（    ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

3、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（    ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

4、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（    ）

A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史

5、转入记录由转入科室医师于患者转入后（    ）小时内完成

A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时

6、病情稳定的慢性病患者至少（    ）天记录一次病程

A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 E.5天

7、患者住院时间较长，应有经治医师（    ）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结

8、首次病程记录的时间要精确到（    ）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻

9、有床诊疗操作记录应在造作完成（    ）后书写。

A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻

10、科间会诊一般应在（    ）小时内完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分钟

三、简答题：

1、 出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

答  案

1、亲自诊查、调查

2、（1）由接诊医师在患者就诊时及时完成   （2）6   （3）入院8

（4）24   （5）入院48  （6）患者死亡1周  （7）24  （8）患者出院或者死亡书24

3、手术者  手术者

4、传染病史 、手术外伤史、药物过敏史

5、解剖诊断、功能诊断

6、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19.. D 20.B    

问答题：

答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、答：

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。

②、增加了“拟诊讨论”名词。

③、诊断明确者可以不写鉴别诊断下载本文